Vakantiedialyse aanvraag door patiënt

Gegevens in te vullen door de patiënt.

IDENTIFICATIEGEGEVENS VAN DE PATIËNT

Naam

Voornaam

Geslacht

Geboortedatum

Straat + nummer

Postcode

Gemeente

Nationaliteit

Identiteitskaartnummer

Spreektaal

Telefoonnummer

+ landcode indien nodig

E-mailadres

IN GEVAL VAN PROBLEMEN

Telefoonnummer contactpersoon

MUTUALITEITS- OF VERZEKERINGSGEGEVENS

Naam titularis

EZVK of goedkeuring betalende instantie

Stuur hier jouw digitale versie van je Europese ziekteverzekeringskaart (EZVK) of goedkeuring van de betalende instantie door. Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB. Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx.

Verzekering

Adres verzekering

Telefoon verzekering

Fax verzekering

E-mailadres verzekering

HUIDIG HEMODIALYSE CENTRUM

Naam dialysecentrum

Adres dialsyecentrum

Telefoonnummer dialysecentrum

Fax dialysecentrum

E-mailadres dialysecentrum

Verantwoordelijke arts

Actueel dialyseschema

Gewenste reservatieperiode vakantiedialyse van

Gewenste reservatieperiode vakantiedialyse tot

Hemodialyse shift

Laatste dialyse voor vakantie

Eerste dialyse na vakantie

Vakantiegegevens

Ik ga akkoord met de gebruiksvoorwaarden, de privacyverklaring en de annulatievoorwaarden.

Je ontvangt een bevestigingsmail nadat je dit formulier succesvol hebt verstuurd. Bekijk ook zeker de spam-folder in je inbox.