Choose your language
Nephrology
This form is only available in Dutch.
Gegevens in te vullen door de patiënt.
IDENTIFICATIEGEGEVENS VAN DE PATIËNT
+ landcode indien nodig
IN GEVAL VAN PROBLEMEN
MUTUALITEITS- OF VERZEKERINGSGEGEVENS
Stuur hier jouw digitale versie van je Europese ziekteverzekeringskaart (EZVK) of goedkeuring van de betalende instantie door. Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB. Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx.
HUIDIG HEMODIALYSE CENTRUM
Je ontvangt een bevestigingsmail nadat je dit formulier succesvol hebt verstuurd. Bekijk ook zeker de spam-folder in je inbox.
Our care services
Patients
Visitors
Professionals
About us
Contact