Demande de dialyse de vacances par le/la patient(e)

Données à compléter par le/la patient(e)

Renseignements d'identification sur le/la patient(e)

Nom

Prénom

Sexe

Date de naissance

Adresse

Adresse e-mail

Nationalité

N° de carte d'identité

Téléphone/ Mobile

+ indicatif du pays si nécessaire

Langue parlée

En cas de problèmes

Téléphone/ Mobile de la personne de contact

Renseignements de la mutuelle ou d'assurance :

Nom du titulaire

Numéro d’inscription

CEAM ou approbation de l'organisme payeur

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Assurance

Adresse de l'assurance

Numéro de téléphone de l'assurance

Fax de l'assurance

Adresse e-mail de l'assurance

Centre d'hémodialyse actuel

Nom du centre de dialyse

Adresse du centre de dialyse

Numéro de téléphone du centre de dialyse

Fax du centre de dialyse

E-mail du centre de dialyse

Médecin responsable

Schéma de dialyse actuel

Période souhaitée de réservation de dialyse de vacances à partir du

Période souhaitée de réservation de dialyse de vacances jusqu'au

Moment d'hémodialyse

Dernière dialyse avant les vacances

Première dialyse après les vacances

Adresse de séjour

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Demande dialyse de vacances

Demande de dialyse de vacances par le/la patient(e)