Demande dialyse de vacances

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Demande de dialyse de vacances par le/la patient(e)

Données à compléter par le/la patient(e)

Renseignements d'identification sur le/la patient(e)

Nom

Prénom

Sexe

Date de naissance

Adresse

Adresse e-mail

Nationalité

N° de carte d'identité

Téléphone/ Mobile

+ indicatif du pays si nécessaire

Langue parlée

En cas de problèmes

Téléphone/ Mobile de la personne de contact

Renseignements de la mutuelle ou d'assurance :

Nom du titulaire

Numéro d’inscription

CEAM ou approbation de l'organisme payeur

Transmettez ici la version digitale de votre carte européenne d'assurance maladie (CEAM) ou de l'approbation de l'organisme payeur. Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB. Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx.

Assurance

Adresse de l'assurance

Numéro de téléphone de l'assurance

Fax de l'assurance

Adresse e-mail de l'assurance

Centre d'hémodialyse actuel

Nom du centre de dialyse

Adresse du centre de dialyse

Numéro de téléphone du centre de dialyse

Fax du centre de dialyse

E-mail du centre de dialyse

Médecin responsable

Schéma de dialyse actuel

Période souhaitée de réservation de dialyse de vacances à partir du

Période souhaitée de réservation de dialyse de vacances jusqu'au

Moment d'hémodialyse

Dernière dialyse avant les vacances

Première dialyse après les vacances

Adresse de séjour

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