Anforderung einer Urlaubsdialyse durch den Patienten

Angaben des Patienten

Kenndaten des Patienten

Naam

Vorname

Geschlecht

Geburtsdatum

Adresse

E-Mail-Adresse

Staatsangehörigkeit

Ausweis-Nr.

Festnetz-/Mobiltelefon

+ Ländercode, wenn erforderlich

Gesprochene Sprache

Bei Problemen

Festnetz-/Mobiltelefon der Kontaktperson

Krankenversicherungs- oder Versicherungsdaten

Name des Versicherungsnehmers

Registrierung des Versicherungsnehmers

EHIC oder Genehmigung der Zahlstelle

Laden Sie hier Ihre digitale Version Ihrer Europäischen Krankenversicherungskarte (EHIC) oder die Genehmigung der Zahlstelle hoch. Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB. Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx.

Versicherung

Adresse der Versicherung

Telefonnummer der Versicherung

Fax der Versicherung

E-Mail-Adresse der Versicherung

Derzeitiges Hämodialysezentrum

Name des Dialysezentrum

Adresse des Dialysezentrum

Telefonnummer des Dialysezentrum

Fax des Dialysezentrums

E-Mail des Dialysezentrum

Zuständiger Arzt

Aktueller Dialysezeitplan

Gewünschter Reservierungszeitraum der Urlaubsdialyse von

Gewünschter Reservierungszeitraum der Urlaubsdialyse bis

Verschiebung der Hämodialyse

Letzte Dialyse vor dem Urlaub

Erste Dialyse nach dem Urlaub

Urlaubsdaten

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