Anforderung einer Urlaubsdialyse

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Anforderung einer Urlaubsdialyse durch den Patienten

Angaben des Patienten

Kenndaten des Patienten

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Geburtsdatum

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Staatsangehörigkeit

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Festnetz-/Mobiltelefon der Kontaktperson

Krankenversicherungs- oder Versicherungsdaten

Name des Versicherungsnehmers

Registrierung des Versicherungsnehmers

EHIC oder Genehmigung der Zahlstelle

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Versicherung

Adresse der Versicherung

Telefonnummer der Versicherung

Fax der Versicherung

E-Mail-Adresse der Versicherung

Derzeitiges Hämodialysezentrum

Name des Dialysezentrum

Adresse des Dialysezentrum

Telefonnummer des Dialysezentrum

Fax des Dialysezentrums

E-Mail des Dialysezentrum

Zuständiger Arzt

Aktueller Dialysezeitplan

Gewünschter Reservierungszeitraum der Urlaubsdialyse von

Gewünschter Reservierungszeitraum der Urlaubsdialyse bis

Verschiebung der Hämodialyse

Letzte Dialyse vor dem Urlaub

Erste Dialyse nach dem Urlaub

Urlaubsdaten

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