Informations médicales pour une dialyse de vacances

Nom du/de la patient(e)

Prénom du/de la patient(e)

Adresse e-mail

Date de naissance

Néphropathie initiale

Date de 1re dialyse

Profil de patient

Type d'hémodialyse

Candidat inscrit pour transplantation rénale

Paramètres de dialyse

Nombre de dialyses/semaine

Durée de traitement

Poids sec

Débit sanguin(QB)

Débit de dialysat(QD)

Type de dialyse

Ultrafiltration maximale

Prise de poids habituelle entre deux dialyses

Profil Sodium

Profil UF

Problèmes/complications récent(e)s au cours des dialyses

Remarques importantes en rapport avec la dialyse

Type de dialyseur utilisé

Nom

Membrane

Surface

Stérilisation

Composition du dialysat

Sodium

Potassium

Calcium

Bicarbonate

Magnésium

Glucose

Temperature

Anticoagulation

Type

Si héparine, compléter aussi la dose initiale et d'entretien

Dose initiale d'héparine

Dose d'entretien d'héparine

Accès vasculaire

Fistule AV

Type d'aiguilles

Type de cathéter

Marque de cathéter

Localisation

Bloquer le cathéter avec

Contenu de l’extension artérielle

Contenu de l’extension veineuse

Allergie

Médication pendant la dialyse

Érythropoïétine (=EPO) (cf. Hg)

Complément de fer

Autres

Sérologie d’ infections transmissibles par le sang: (Datant de max. 1 mois)

HIV

Résultat + date

HBs Ag

Résultat + date

HBs Ac

Résultat + date

Dernière vaccination

HCV Ac

Résultat + date

Groupe sanguin

Autres résultats

MRSA

Résultat + date

CPE

Résultat + date

Selles

Résultats de laboratoire

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Rapport médical

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Médication à domicile

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