Symptomen en oorzaken

Symptomen

Leverziekten zijn een veelvoorkomend probleem en een belangrijke oorzaak van sterfte. De symptomen kunnen zeer divers zijn en variëren van enkel discrete bloedafwijkingen tot snel evoluerend leverfalen. Omdat de lever een grote reserve heeft aan levercellen (een halve gezonde lever levert voldoende leverfunctie) en ook gemakkelijk nieuwe levercellen vormt (regeneratie) treden er dikwijls slechts symptomen op in een vergevorderd stadium van de chronische ziekte.

Oorzaken

Oorzaken van leverbeschadiging zijn talrijk en kunnen verdeeld worden in:
- Virale hepatitis bijvoorbeeld hepatitis A, B, C, D, E
- Auto-immuunziekten van de lever en de galwegen bijvoorbeeld auto-immune hepatitis, primaire biliaire cholangitis (PBC), primaire scleroserende cholangitis (PSC)-
- Nutritionele oorzaken bijvoorbeeld niet-alcoholische leververvetting
- Metabole erfelijke oorzaken bijvoorbeeld hemochromatose
- Intoxicaties bijvoorbeeld door bepaalde medicaties

Patiënten kunnen:
- Geen symptomen hebben (enkel gestoorde levertesten)
- acute hepatitis ontwikkelen
- acuut leverfalen ontwikkelen
- chronisch leverziekten ontwikkelen met evolutie naar levercirrose en portale hypertensie
- hepatocellulair carcinoma ontwikkelen.

Diagnose en behandeling

Hoe wordt de leverfunctie geëvalueerd?

De leverfunctie wordt geëvalueerd door klinisch onderzoek en aan de hand van bepaalde biologische parameters. Scoresystemen helpen leverspecialisten bij het bepalen van de ernst van een leveraandoening en of een levertransplantatie nodig is. Twee systemen worden regelmatig gebruikt:

- Model of end stage-liver-disease of MELD: Een score die gebruikt wordt om de ernst van een chronische leveraandoening te bepalen aan de hand van drie bloedparameters (bilirubine, creatinine en protrombinetijd). Dit helpt artsen bij het toekennen van organen voor transplantatie. Hoe hoger de MELD-score, hoe ernstiger de leveraandoening en hoe hoger de patiënt op de transplantatiewachtlijst geplaatst wordt (Zie ook Bilirubine, Creatinine, Protrombine, Protrombinetijd en Transplantatie).

- Child-Pughscore: Een score die gebruikt wordt om een prognose te stellen van chronische leveraandoeningen (en dan vooral levercirrose) en de progressie van levercirrose in te schatten. De score ligt tussen 5 en 15 en is gebaseerd op 5 parameters: albumine- en bilirubinewaardes, protrombinetijd, ascites en hepatische encefalopathie. Patiënten met 5 of 6 punten hebben een Child-Pughscore A. Dit betekent dat zij gecompenseerde levercirrose hebben maar dat de lever nog goed functioneert. Scores van 7-9 punten en >9 punten wijzen op gedecompenseerde levercirrose en komen overeen me respectievelijk Child-Pughscore B en Child-Pughscore C.

Hoe hoger de scores, des te ernstiger de aandoening en des te slechter de prognose.

De MELD-score kwantificeert terminale leveraandoeningen in een transplantatiesetting. De berekening gebeurt op basis van drie testresultaten: bilirubine, creatinine en INR. (Kuntz / Kuntz · Hepatology, Textbook and Atlas.)

De Child-Pugh-score wordt gebruikt om de prognose van chronische leveraandoeningen te bepalen en omvat de klinische beoordeling van ascites, encefalopathie en een aantal testresultaten: bilirubine, albumine en prothrombinetijd. (Child, CG, III, Turcotte, JG. Surgery and Portal Hypertension. In: The Liver and portal hypertension, Child, CG III (Eds), WB Saunders, Philadelphia 1964. p.50; Hepatology. 1987;7(4):660; Scand J Gastroenterol. 1989;24(3):269.)

Enkele termen

Bilirubine: Een geel tot oranje afbraakproduct van rode bloedcellen dat wordt uitgescheiden in de gal en de urine. Een verhoogde concentratie bilirubine in lichaamsvocht duidt op leverschade; het betekent dat de levercellen geen gal uitscheiden of duidt op een verstopping van de galwegen.

Creatinine: Een afbraakproduct van fosfocreatine. De hoeveelheid creatinine die geproduceerd wordt (in verhouding met de spiermassa) en de hoeveelheid die dagelijks in de urine wordt uitgescheiden blijven redelijk constant, behalve bij patiënten met nier- en spieraandoeningen. Bij hen is de creatinineconcentratie in de urine verhoogd. De creatineconcentratie wordt dan ook gebruikt om nierinsufficiëntie op te sporen en op te volgen.

International Normalized Ratio of INR: Een gestandaardiseerde maat voor de stollingstijd van het bloed.

Albumine
: Dit eiwit, geproduceerd door de lever, is het meest voorkomende eiwit in menselijk bloed. Het speelt een sleutelrol in het regelen van de intravasculaire osmotische druk en bij het transport van verschillende stoffen in het bloed. De albumine concentratie in het bloed wordt normaal gezien opgevolgd door de hepatoloog (leverspecialist). Een vermindering van deze concentratie kan een gevolg zijn van leverfalen.

Protrombine
: Een stollingsfactor die betrokken is bij het stollingsproces. Protrombine zit in het bloed en wordt in de lever aangemaakt. Een verlaging van de protrombinewaarde staat in verhouding met de mate van leverinsufficiëntie. De protrombinetijd of PT is een laboratoriumonderzoek waarbij gekeken wordt hoe snel iemands bloed stolt.

Hoe worden leverziekten behandeld?

De behandeling van leverziekten is afhankelijk van de oorzaak en ernst ervan. Meer info vindt u in het overzicht van de individuele leverziekten.

In deze uiteenzetting wordt meer uitleg gegeven over leverfibrose, levercirrose en complicaties zoals portale hypertensie, encefalopathie, ascites en slokdarm spataders

Wat zijn chronische leveraandoeningen en wat zijn de oorzaken?

Leveraandoeningen kunnen erfelijk zijn, of ze kunnen veroorzaakt worden door factoren die de lever beschadigen zoals virussen (bv. het hepatitis C-virus of HCV), gifstoffen, geneesmiddelen, alcoholmisbruik of auto-immuunaandoeningen. Een leveraandoening wordt gekenmerkt door de vorming van leverlaesies (= beschadigde levercellen), die het gevolg zijn van de progressieve afbraak van leverweefsel ten gevolge van ontstekingen. De leveraandoening wordt als chronisch beschouwd als ze minstens 6 maanden aanhoudt en wordt gekenmerkt door herhaaldelijke laesievorming en regeneratie. Dit proces kan leiden tot leverfibrose en op den duur tot levercirrose. Deze laatste aandoening wordt gekenmerkt door de afbraak van leverweefsel, leverfibrose en knobbelvormige regeneratie. Wanneer de leveraandoening evolueert, wordt er steeds meer littekenweefsel gevormd, waardoor de lever moeilijk kan functioneren [1-2]. De gevolgen van ernstig leverfalen, zoals portale hypertensie met bloedende spataders, encefalopathie, geelzucht en ascites, kunnen levensbedreigend zijn.

[1] Lim YS and Kim WR, Clin Liver Dis. 2008; 12(4):733-46.
[2] Huang PL. Dis Model Mech. 2009 Mei-Jun; 2(5-6):231-7.

Nog enkele termen:

Leverfibrose: De overtollige vorming van fibrotisch bindweefsel (littekenweefsel) als reactie op trauma of schade aan organen. Bij leverfibrose zullen littekenweefsel en knobbels het gewone leverweefsel geleidelijk aan vervangen, waardoor de normale leverstructuur en -functie verstoord wordt. Deze littekenvorming wordt veroorzaakt door een chronische ontsteking van de lever. De mate van leverfibrose wordt bepaald aan de hand van de ernst van de leverschade. Levercirrose is het laatste stadium van progressieve leverfibrose (Zie ook Levercirrose).

Levercirrose: Een vergevorderd stadium van een pathologische aandoening, veroorzaakt door langdurige beschadiging van de lever waarbij functionele levercellen (hepatocyten) afsterven. Levercirrose wordt gekenmerkt door een verstoorde leverstructuur. Fibrotische littekenvorming gaat daarbij gepaard met de ongestructureerde vorming van knobbeltjes wanneer de lever probeert de afgestorven cellen te regenereren. Levercirrose kan de levensverwachting verminderen en de patiënt vatbaarder maken voor een aantal complicaties. Als de lever verder beschadigd raakt, evolueert levercirrose van de gecompenseerde naar de gedecompenseerde vorm, waarbij de patiënt symptomen krijgt van ernstig leverfalen: portale hypertensie met bloedende spataders, encefalopathie, geelzucht of ascites.

Portale hypertensie: Een verhoogde bloeddruk (>12 mm Hg) in de poortader. De hoofdoorzaak van portale hypertensie is een obstructie in de bloedsomloop in de lever, zoals knobbels bij levercirrose. Deze aandoening kan ernstige gevolgen als ascites, slokdarmvarices en aambeien met zich meebrengen (Zie ook Ascites, Slokdarmvarices).

Slokdarmvarices (slokdarmspataders): Dit zijn vergrote en abnormaal opgezette aders in de slokdarm (die de keel en de maag verbindt). Dit leidt tot een permanente en pathologische verandering van de vaatwanden. Meestal vinden we slokdarmvarices bij patiënten met een ernstige leveraandoening. Ze zijn dan een gevolg van de portale hypertensie die door de levercirrose veroorzaakt wordt. In een poging de bloedtoevoer naar de lever te compenseren, vloeit het bloed naar kleinere vaten waardoor deze kunnen gaan lekken en scheuren. Hierdoor kan een levensgevaarlijke bloeding ontstaan (Zie Portale hypertensie en levercirrose).

Hepatische encefalopathie: Neuropsychiatrische stoornissen bij patiënten met leverfalen, vaak gekenmerkt door cognitieve (mentale) problemen, verwarring en een veranderd bewustzijnsniveau.

Ascites: Vochtophoping in de buikholte. Een terminale leveraandoening in combinatie met portale hypertensie kan leiden tot de ontwikkeling van ascites.

Komen chronische leveraandoeningen vaak voor?

Ja, deze aandoeningen komen vaak voor.

Er is weinig geschreven over het aantal mensen dat lijdt aan levercirrose (prevalentie) en het aantal nieuwe gediagnosticeerde levercirrose patiënten per jaar (incidentie). De beschikbare gegevens suggereren dat ongeveer 0,1% van de Europese bevolking levercirrose heeft. Dit komt overeen met 14-26 nieuwe gevallen per 100.000 inwoners per jaar en ongeveer 170.000 overlijdens per jaar. Er zijn wel grote verschillen binnen Europa.

Levercirrose kan ontstaan door een virusinfectie (virale hepatitis b.v. hepatitis B of C) of een niet-virale oorzaak. Oorzaken hiervan zijn blootstelling aan bepaalde chemische stoffen, een auto-immuunziekte (b.v. auto-immune hepatitis), overmatig alcoholgebruik of leververvetting.

Wat zijn de symptomen van een chronische leveraandoening?

Veel patiënten die lijden aan een chronische leveraandoening vertonen geen symptomen. Als er al symptomen zijn, blijven deze vaak zeer vaag, zoals vermoeidheid, jeuk, misselijkheid, pijn rechtsboven in de buik, geelzucht, asthenie, spier/gewrichtslast en/of anorexie. De meeste symptomen kunnen echter verschillende onderliggende oorzaken hebben. Als de aandoening zich verderzet, kunnen er specifiekere symptomen optreden. De symptomen worden meestal geassocieerd met leverinsufficiëntie, portale hypertensie en extrahepatische manifestaties. Deze laatste zijn complicaties als gevolg van de leveraandoening, maar betreffende andere organen.

Nog enkele moeilijke woorden

asthenie: algemene vermoeidheid en zwakte, gekenmerkt door een gebrek aan energie en kracht.

anorexie: een eetstoornis die gekenmerkt wordt door een verminderd hongergevoel en een verminderde eetlust. De stoornis kan een psychologische oorzaak hebben, maar komt ook vaak voor bij patiënten die lijden aan bepaalde acute en/of chronische ziekten.

extrahepatische manifestaties: alle symptomen, tekens of sensaties die door een leverziekte veroorzaakt worden maar die andere organen dan de lever aantasten, b.v. het zenuwstelsel, het immuunsysteem, de bloedsomloop, de ademhalingswegen, het voortplantingsstelsel, de urinewegen, het endocrien stelsel, het lymfestelsel, het spijsverteringsstelsel, het musculoskeletale stelsel en de huid.

Wat is het verschil tussen leverfibrose en levercirrose?

Chronische leveraandoeningen gaan gepaard met een constante ontsteking van de lever, ook wel hepatitis genoemd. Door de chronische ontsteking worden leverlaesies (= beschadigde levercellen) gevormd. Tijdens het genezingsproces, zorgt fibrotisch weefsel voor een basis om de wonde te dichten. Naarmate de aandoening evolueert, neemt de leverfibrose toe. Dit wordt gemeten door de Metavir-score die gaat van stadium F0 (= geen leverfibrose) tot F4 (= levercirrose). Stadium F4 wordt ook levercirrose genoemd, het laatste stadium van progressieve leverfibrose. Regeneratieve knobbels en een veranderde structuur van het leverweefsel zijn kenmerken van levercirrose [1-3].

[1] Bedossa P. et al, Hepatology 1994; 20(1 Pt1):15-20.

[2] Poynard T. et al., BMC Gastroenterology 2010 , 10: 40.

[3] Sebastiani G. et al, World J Gastroenterol. 2014, 20(32):11033-53.

Metavir: Een scoresysteem gebaseerd op de histopathologische beoordeling van een leverbiopt om de ontstekingsgraad (A0 tot A3) en het fibrosestadium (F0 tot F4) te evalueren. Metavirstadia F0-F1 komen overeen met milde leverbeschadiging, metavirstadium F2 met significante leverfibrose van de portale velden en metavirstadia F3-F4 met vergevorderde leverfibrose, pre-levercirrose of levercirrose

Welke factoren kunnen de progressie van leverfibrose beïnvloeden?

Genetische factoren kunnen een rol spelen in de progressie van leverfibrose, maar er zijn ook andere factoren zoals: alcoholconsumptie, de virale infectie die de leveraandoening veroorzaakt heeft, diabetes mellitus, de leeftijd, het geslacht en het gewicht van de patiënt. Bij patiënten met hepatitis C wordt de progressie van leverfibrose sterk beïnvloed door leeftijd, alcoholconsumptie en het mannelijke geslacht [1-3].

[1] Poynard T. et al, Lancet 2003;362(9401):2095-100.

[2] Poynard T. and Afdhal, N., AntiVir Ther 2010;15(3):281-91.

[3] Poynard T. et al. Lancet 1997; 349(9055):825-32.

Is levercirrose omkeerbaar?

In sommige gevallen is levercirrose gedeeltelijk omkeerbaar. Er is wel nog geen bewijs van een volledige genezing van levercirrose (dus een terugkeer naar een normale leverstructuur) [1].

[1] Povero D. et al., Histol Histopathol. 2010;25(8):1075-91.

Moet ik een speciaal dieet volgen als ik chronisch leverlijden heb?

Het is aan te raden om geen alcohol te drinken en te zorgen voor een evenwichtige voeding, zeker voor patiënten die last hebben van galblaasproblemen en galstenen. Vraag zeker raad aan je arts over een gezond voedingspatroon.

Diagnose

Opsporen van leverziekten gebeurt door een grondige ondervraging (anamnese), klinisch onderzoek, bloedanalyse, beeldvorming (echografie, CT-scan, MRI-scan, endoscopisch onderzoek) en weefselonderzoek na leverpunctie. De opeenvolging van deze technische onderzoeken en het bespreken van de resultaten zal in een zorgvuldig gesprek tussen de patiënt en de arts aan bod komen.

Hoe worden chronische leverziekten behandeld?

De behandeling is afhankelijk van de oorzaak en ernst van de chronische leverziekte. Meer info vindt u in het overzicht van de individuele leverziekten en onder leverfibrose/levercirrose

Behandelende centra & specialisaties

Digestief Centrum

Laatste publicatiedatum: 04/05/2020
Verantwoordelijk auteur: Dr. Vanderstraeten Erik