Hulp van een vrijwilliger aanvragen

Lees voor

Kom je naar AZ Maria Middelares of één van onze medische centra voor een medisch consult, een korte behandeling of mag je naar huis na een ingreep? Heb je daarbij ondersteuning nodig, maar kan er geen familie, mantelzorger of vrijwilliger uit je omgeving of voorziening mee? Weet dat je een enthousiaste vrijwilliger kan aanvragen die je kan begeleiden in ons ziekenhuis. Vul daarvoor onderstaand formulier minstens één week op voorhand volledig in.

Is je vraag dringender? Dan kan je telefonisch contact opnemen met de dienst onthaal via 09 246 96 50.

Algemene informatie over de patiënt

Naam

Voornaam

Geboortedatum

Gsm-nummer

E-mailadres

Informatie over je afspraak

Locatie ziekenhuis

Reden van de afspraak

Datum en tijdstip van de afspraak

Bij welk specialisme is de afspraak?

Naam van de arts of hulpverlener

Heb je nog andere afspraken op dezelfde dag?

Heb je nood aan hulpmiddelen, bv. een rolstoel?

Specifieer hieronder wat je nodig hebt.

Dienen we rekening te houden met bepaalde aandoeningen?

Specifieer hieronder welke, bv. slechtziendheid, slechthorendheid, beperkte mobiliteit, cognitieve beperktheid ...

Opmerkingen

Heb je nog vragen of opmerkingen? Laat deze dan hier achter.

Belangrijk: de informatie van dit formulier zal worden doorgegeven aan de vrijwilliger die je zal ondersteunen.

Ik ga akkoord met de gebruiksvoorwaarden, de privacyverklaring en de annulatievoorwaarden.

Je ontvangt een bevestigingsmail nadat je dit formulier succesvol hebt verstuurd. Bekijk ook zeker de spam-folder in je inbox.