Heelkundige wegname van het rectum

Het doel van deze operatie is het kwaadaardige gezwel met een veilige marge weg te nemen. Hierbij wordt ook het omgevende vetweefsel met daarin de drainerende lymfeklieren (het zogenaamde mesorectum) mee weggenomen. Dankzij dit principe van de ‘Totale Mesorectale Excisie of TME’ is de kans dat de kanker ooit terugkeert in de buurt van het operatiegebied erg klein.

Daags voor de operatie zal de darm door middel van een speciale darmvoorbereiding (‘spoeling’) leeggemaakt worden, om het risico op lekkage na de ingreep te verkleinen.

Je behandelende arts zal vooraf met jou bespreken welke thuismedicatie je vooraf best stopt.

In overleg met de anesthesist kan je ervoor kiezen om net voor de ingreep een epidurale katheter in de rug te laten plaatsen; deze kan je gebruiken voor de pijnstilling na de ingreep. Doordat je de pijnpomp zelf kan bedienen, verhoogt je comfort. Indien jij of je anesthesist om bepaalde redenen geen epidurale pijnpomp verkiest, kan de pijnstilling na de ingreep via het infuus worden toegediend.

Rectumoperatie via klassieke insnede of via kijkoperatie?

Bij een kijkoperatie of laparoscopie wordt via een kleine huidincisie een camera in de buikholte gebracht. De verdere ingreep verloopt nadien met behulp van enkele fijne microchirurgische instrumenten die eveneens via kleine huidincisies worden geïntroduceerd. Grote studies hebben aangetoond dat heel wat kwaadaardige tumoren van dikke darm en endeldarm via deze techniek even goed kunnen worden weggenomen als via een grote wonde (even grote marge rond de tumor, even veel lymfeklieren …).

Door het vermijden van de klassieke grotere insnede in de buikwand, heeft de kijkoperatie zelfs een aantal voordelen. Door het beperken van de buikwandschade zal je sneller mobiel zijn, is er een kleinere kans op wondinfecties en op het laattijdig ontstaan van littekenbreuken. Natuurlijk is er ook een esthetisch voordeel, maar dat is in geval van een kankerbehandeling natuurlijk geen doorslaggevend argument.

Niet iedereen komt echter in aanmerking voor een kijkoperatie: zo is na uitgebreide voorafgaandelijke buikoperaties de buikholte vaak dermate vergroeid dat een kijkoperatie niet vlot verloopt. Ook grote, uitgebreide kankers of uitgezaaide tumoren kunnen meestal niet even goed met een kijkoperatie worden behandeld. Indien de behandelend chirurg tijdens een kijkoperatie twijfelt of de operatie even goed kan worden verricht als bij een open ingreep, zal de ingreep worden verder gezet via een klassieke buikinsnede.

Technische aspecten

Indien de kwaadaardige tumor van de endeldarm zich ver boven de sluitspier bevindt, kunnen anus en sluitspier bij de operatie gespaard blijven. In dit geval kunnen we de hoger gelegen dikke darm verbinden met het resterende deel van de endeldarm net boven de anus.

Om de reservoirfunctie van het rectum te vervangen, kan geopteerd worden om tijdens de operatie een ‘nieuw rectum’ te construeren. Zoiets kan onder meer verkregen worden door de dikke darm in een J-configuratie (als een ‘J-pouch’) aan de anus te verbinden. Deze constructie kan na de ingreep de stoelgangfrequentie en daardoor het post-operatieve comfort zeker ten goede komen. Het aansluiten van dit nieuw geconstrueerde rectum op de sluitspier is technisch wel omslachtiger: het hogere aantal nietjesrijen op de dikke darm verhoogt de kans op complicaties (zeker in bestraald milieu). Om de kans op lekkage en de daaruit voortvloeiende infecties te voorkomen, wordt in onze dienst bijna altijd een beschermend stoma op de dunne darm aangelegd. Dit ileostoma zorgt ervoor dat de darminhoud tijdelijk in een zakje op de buikwand wordt opgevangen, waardoor de delicate verbinding ter hoogte van de anus perfect kan genezen. Na een tweetal maanden kan dit tijdelijke stoma met behulp van een kleine ingreep opnieuw verwijderd worden, nadien herstelt de normale darmtransit zich.

Om verschillende redenen kan het tijdens de ingreep niet mogelijk blijken een nieuw reservoir te construeren. Vaak blijft het dan toch mogelijk de anus te behouden en de dikke darm opnieuw ter hoogte van de sluitspier te verbinden. Na een dergelijke ingreep is de kans wat groter dat er post-operatief een iets hogere stoelgangfrequentie aanwezig blijft.

Wanneer het kwaadaardige gezwel van de endeldarm erg dicht bij of zelfs tegen de sluitspier ligt, is het meestal niet mogelijk het sfincterapparaat veilig te sparen. Om een veilige marge rondom de kanker te verkrijgen is het in dit geval vaak nodig niet alleen de hele endeldarm maar ook de anus met bijhorende sluitspier te verwijderen. Deze ingreep wordt een ‘rectumamputatie’ of een abdominoperineale resectie (APER) genoemd. Aangezien men nadien geen controle meer zou hebben over stoelgangverlies via de anus wordt bij deze ingreep een definitief stoma aangelegd in de linker flank. Indien mogelijk zal de stomaverpleegster reeds voor de ingreep de beste plaats van het stoma op de buikwand bepalen.

Na de ingreep

Na de ingreep word je wakker op een ‘bewaakte afdeling’ (bv. de dienst Intensieve Zorgen). Hier worden gedurende de eerste avond en nacht je ademhaling, bloeddruk en hartslag nauwkeurig geregistreerd. Dit doen we om eventuele vroege post-operatieve problemen zoals nabloeding sneller op te merken. De volgende ochtend kunnen patiënten doorgaans snel naar de kamer verhuizen.

Aangezien de darmen onmiddellijk na de operatie niet goed functioneren, kan het nodig zijn de maag leeg te houden via een sonde in de neus. Hoewel we deze maagsonde zo snel mogelijk trachten te verwijderen, kan het in geval van moeilijk op gang komen van de darmwerking soms nodig zijn deze maagslang wat langer te behouden. Zodra de darmfunctie hervat, kan je geleidelijk aan starten met drinken en lichte voeding. Indien nodig kan ook tijdelijk voeding via een infuus worden toegediend.

Aangezien de plasfunctie ten gevolge van de pijnpomp en de ingreep zelf verstoord kan zijn, is er na de ingreep een sonde in de blaas aanwezig. Deze blijft meestal slechts enkele dagen ter plaatse. Indien er nadien toch plasmoeilijkheden blijven bestaan, kan het nodig zijn de blaassonde te herplaatsen.

Geen enkele operatie is zonder risico’s. Ook na operaties aan de endeldarm is er een zeker risico op klassieke verwikkelingen zoals longontsteking, nabloeding of veneuze thrombose. Om dergelijk klassieke post-operatieve verwikkelingen te voorkomen, is het nuttig enkele weken voor de operatie te stoppen met roken. Na de ingreep zal zo snel mogelijk gestart worden met bewegen door de kinesitherapeuten.

Wondinfecties

Wondinfecties komen bij darmoperaties wat vaker voor dan bij andere ingrepen. Soms kunnen deze infecties met antibiotica worden behandeld. Af en toe wordt een geïnfecteerde wonde wat opengemaakt om de infectie goed te laten draineren. Nadien kan de wonde verder zuiveren en opgroeien met behulp van dagelijkse verzorging met wieken.

Lekkage van de darmnaad

Bij elke operatie aan de dikke darm of het rectum is er een kans op lekkage van de aangelegde verbinding of darmnaad. Hoewel dit eerder zeldzaam is, is deze lekkage wel een ernstige verwikkeling waarbij bacteriën vanuit de darm in de buikholte terechtkomen en er een buikvliesinfectie kunnen veroorzaken. Meestal is er in dit geval een dringende heroperatie nodig, soms dient zelfs alsnog een stoma te worden aangelegd. Precies om de ernst van deze verwikkeling zoveel mogelijk te beperken wordt in geval van een rectumoperatie bijna steeds veiligheidshalve een ‘beschermend’ stoma aangelegd.

Verstoorde seksuele functie en plasfunctie

De zenuwbanen die instaan voor een normale seksuele en plasfunctie lopen anatomisch onmiddellijk achter het mesorectum dat samen met de endeldarm dient te worden verwijderd. In geval van lokaal uitgebreide kankers kan het nodig zijn deze vezels op te offeren waardoor de seksuele functie en de normale plasfunctie tijdelijk of zelfs definitief verstoord kunnen worden. Dit kan resulteren in erectiestoornissen, verminderde seksuele beleving of moeilijkheden om de blaas goed leeg te plassen.

Het verwijderde darmsegment met het daarin liggende gezwel zal in de dagen na de ingreep uitgebreid microscopisch onderzocht worden. Aan de hand van deze informatie kunnen we meer informatie krijgen over de agressiviteit en de uitgebreidheid van de tumor. Dit geeft ons een idee over je prognose en over de kans dat de kanker ooit terugkeert. Aan de hand van deze informatie kan door de oncoloog met jou worden besproken of je voordelen hebt van een aanvullende behandeling met chemo- of radiotherapie.

Een advies over een eventuele nabehandeling wordt pas gegeven na de MOC-vergadering (Multidisciplinair Oncologisch Consult). Dit is een wekelijkse samenkomst waarop alle specialisten die met de behandeling van kanker te maken hebben gemeenschappelijk hun patiënten bespreken. Ook jouw huisarts wordt voor deze vergadering uitgenodigd. Het besluit dat in deze vergadering wordt gevormd is echter alleen een advies dat nadien samen met jou zal worden besproken om tot een behandelingsplan te komen dat voldoet aan je persoonlijke wensen.

Laatste publicatiedatum: 17/05/2023
Verantwoordelijk auteur: Dr. Pletinckx Pieter