Show appreciation or make a suggestion

Would you like to give special thanks to a care provider or service staff for the care you received? Please let us know. We will make sure that your compliment reaches the right people!

We would also like to hear from you if you have a suggestion, tip, or idea.

You may submit a compliment or suggestion using this form.

This form is only available in Dutch.

Wil je een compliment, suggestie, incident of klacht melden of heb je een andere vraag?

Naam patiënt

Voornaam patiënt

Naam en voornaam melder

Enkel invullen indien van toepassing

Relatie van de melder met de patiënt

Enkel invullen indien van toepassing

Geboortedatum patiënt

Bv. 01/01/1990

Gsm

E-mail

Bericht

Bijlage

Laad hieronder een document op indien nodig.

Om aan je vraag te kunnen voldoen en een goede dienstverlening te kunnen bieden, zullen we de ingevulde gegevens verwerken. We respecteren daarbij uiteraard je rechten. Lees gerust hier onze gebruiksvoorwaarden en de privacyverklaring.

Je ontvangt een bevestigingsmail nadat je dit formulier succesvol hebt verstuurd. Bekijk ook zeker de spam-folder in je inbox.