Medical information for holiday dialysis

Schedule an appointment Contact

This form is only available in Dutch.

Vakantiedialyse Medische informatie

Naam patiënt

Voornaam patiënt

E-mailadres

Geboortedatum

Nierziekte

Datum eerste dialyse

Patiënten profiel

Type hemodialyse

Transplant kandidaat

Dialyseparameters

Aantal dialyses per week

Behandelingsduur

Drooggewicht

Bloedflow (QB)

Dialysaatflow (QD)

Type dialyse behandeling

Ultrafiltratie maximum

Gemiddelde gewichtstoename tussen de dialysebehandelingen

Na-profiel

UF-profiel

Recente problemen/complicaties tijdens dialysebehandelingen

Belangrijke opmerkingen i.v.m. de dialysebehandeling

Type kunstnier

Naam

Membraan

Oppervlakte

Sterilisatie

Dialysaat samenstelling

Natrium

Kalium

Calcium

Bicarbonaat

Magnesium

Glucose

Temperatuur

Anticoagulantia

Type

Wanneer Heparine: ook startdosis en tijdens invullen

Heparine startdosis

Heparine tijdens

Vasculaire toegangsweg: (1 of beide of NVT kiezen)

AV Fistel

Type naalden

Type katheter

Merk katheter

Localisatie

Afstoppen met

Inhoud A

Inhoud V

Allergie

Medicatie aan dialyse

Erythropoëtine (=EPO): (cfr Hg):

IJzersupplement

Andere

Ziekenhuishygiëne: (Max 1 maand oud)

HIV

Resultaat en datum

Hep B SAg

Resultaat en datum

Hep B SAb

Resultaat en datum

Laatste vaccinatie

Hep C Ab

Resultaat en datum

Bloedgroep

Andere

MRSA: negatief

Resultaat en datum

CPE: negatief

Resultaat en datum

Stoelgangspatroon

Laboresultaten

Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB. Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx xls xlsx xml.

Bacteriologie

Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB. Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png txt pdf doc docx xls xlsx xml.

Medisch verslag

Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB. Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png txt pdf doc docx xls xlsx.

Thuismedicatie

I agree to the terms of use, privacy policy and cancellation terms.

Je ontvangt een bevestigingsmail nadat je dit formulier succesvol hebt verstuurd. Bekijk ook zeker de spam-folder in je inbox.