Vragenlijst nieuwe pneumopatiënt

Beste ouder(s),

Jullie hebben een eerste afspraak in het kinderallergiecentrum van AZ Maria Middelares. Om deze raadpleging zo vlot mogelijk te laten verlopen, bereiden wij het dossier van je zoon/dochter voor aan de hand van een vragenlijst. Mogen wij je vragen deze lijst zo nauwkeurig mogelijk in te vullen?

Om privacyredenen mag de naam van je kind niet vermeld worden in e-mailverkeer en wordt er gecommuniceerd via een uniek patiëntennummer.

Uniek patiëntennummer

1 - AANMELDING

1.1 Hoe vond je de weg naar het kinderallergiecentrum? Wij komen op eigen initiatief.We komen op aanraden van kennissen en/of familieleden.Wij werden doorverwezen door onze huisarts.Wij werden doorverwezen door een specialist.

1.2 Gegevens van de huisarts

Naam arts

Voornaam arts

Straat + nummer

Postcode

Gemeente

Telefoon

1.3 Gegevens van de specialist

Ziekenhuis

Naam specialist

Voornaam specialist

Straat + nummer

Postcode

Gemeente

Telefoonnummer

1.4 Omwille van welke klacht(en) meld je je kind aan in het kinderallergiecentrum (meerdere antwoorden zijn mogelijk)?

Hoesten, piepen en/of andere ademnhalingsproblemenNeus-, keel- en /of oorproblemenFrequente koortsepisodesAndere

2 - VOORGESCHIEDENIS

Op welke zwangerschapsleeftijd werd je kind geboren?

Waren er problemen tijdens je zwangerschap?

Waren er ademhalingsproblmeen kort na de geboorte?

Heeft je kind nog andere medische problemen behalve diegene waarvoor je op consultatie komt in het kinderallergiecentrum?

3 - LEEFWERELD VAN HET KIND

3.1 Wie zorgt overdag voor je kind (grootouders, kinderdagverblijf, school ...)

3.3 Komt je kind regelmatig in contact met dieren via grootouders/vrienden/hobby's? NeenKatHondKonijnCaviaHamsterPaardKippen/vogels

3.4 Komt je kind in contact met sigarettenrook? NeenEén of beide ouders roken buitenshuis.Eén of beide ouders roken binnenshuis.Er is enkel contact met sigarettenrook via andere personen. (specifieer hieronder)

3.5 Informatie i.v.m. de slaapkamer van je kind

Ligt er vast tapijt?

Liggen er veel knuffels?

Zijn er open kleerkasten?

Zijn er open boekenrekken/speelgoedbakken?

3.6 Heeft je kind hobby's en zo ja, welke?

Niet van toepassing indien je kind jonger dan 2,5 jaar is.

3.7 Gegevens i.v.m. de omgeving

Wonen jullie in een oud of een nieuw huis?

Is er veel vocht in huis?

4 - MEDISCHE GEGEVENS

4.1 De luchtwegen

Heeft je kind regelmatig hoestklachten en zo ja, hoe frequent??

Hoest je kind overdag? NeenJa

Hoest je kind 's nachts?

Gaat het om een droge hoest, een slijmerige hoest en/of een blafhoest (klinkt als een zeehond)?

Zijn het hoestbuien of zijn het korte momenten van hoesten?

Hoelang duren deze hoestklachten?

Gaan de hoestklachten vaak samen met koorts?

Heeft je kind een reutelende ademhaling, waarbij je veel slijmen in de keel hoort?

Verdwijnt deze reutelende ademhaling na het hoesten of komt het onmiddellijk terug?

Hoe frequent heeft je kind een reutelende ademhaling?

Heeft je kind last van kortademigheid en zo ja, in welke situaties is dit?

Hoe frequent heeft je kind last van kortademigheid?

Merk je soms een piepend geluid bij uitademing?

Merk je soms een ruw geluid bij inademing?

Zijn er periodes waarbij je kind geen van bovenstaande klachten heeft?

Kan je kind even goed fysieke inspanningen aan als leeftijdsgenoten?

Hoest je kind frequent tijdens of na inspanningen?

Dient je kind inspanningen te onderbrengen wegens kortademigheid of hoestklachten?

Klaagt je kind van pijn op de borst bij sporten?

Niet van toepassing indien jonger dan 6 jaar.

Zijn er uitlokkende factoren voor al deze bovengenoemde klachten?

In welk seizoen heeft je kind het meest last van al deze bovengenoemde klachten?

4.2 NKO- en oogklachten

Heeft je kind frequent last van een verstopte en/of lopende neus en zo ja, welke behandeling(en) kreeg je kind hiervoor?

Heeft je kind reeds oorontstekingen gehad en zo ja, hoe vaak?

Kreeg je kind reeds trommelvliesbuisjes en zo ja, heeft je kind vaak oorloop?

In geval van oorloop, gaat deze gepaard met koorts of pijn?

Werden de neuspoliepen van je kind reeds verwijderd?

Maakte je kind reeds een keelontsteking door?

Snurkt je kind?

Werden de keelamandelen van je kind reeds verwijderd?

Niest je kind frequent en zo ja, in welke seizoenen en/of welke omgeving?

Heeft je kind last van rode, tranende of jeukende ogen en zo ja, in welke seizoenen en/of welke omgeving?

4.3 Immuniteit

Hoe frequent had je kind koorts het laatste jaar?

Maakte je kind reeds een longontsteking door en zo ja, op welke leeftijd?

Had je kind in het verleden reeds een blaas- of nierontsteking?

Had je kind ooit een infectie van de huis?

Maakte je kind reeds de windpollen door en zo ja, ging deze infectie gepaard met uitgebreide huidletsels of complicaties?

Wordt je kind gevaccineerd volgens het Belgische vaccinatieschema (bij Kind & Gezin, het CLB of via de huisarts of kinderarts)?

Heeft je kind bijkomende vaccinaties gekregen en zo ja, welke?

Had je kind ooit een reactie t.h.v. de prikplaats na vaccinatie?

Heeft je kind last van spruw?

Hoe vaak heeft je kind al antibiotica nodig gehad en om welke redenen?

Na hoeveel dagen is de navelstreng van je kind afgevallen?

4.4 Therapie

Heeft je kind reeds medicatie gekregen wegens hoesten, kortademigheid, KNO-problemen of oogklachten en zo ja, welke?? Neusspoelingen met fysiologisch waterAërosol (verneveling)Puffs (doseeraërosol) via voorzetkamerAntibioticaNeussprayOogdruppelsHoestsiroopAndere

Wat was het effect van de hierboven beschreven medicatie?

Krijgt je kind momenteel medicacie en zo ja, welke?

Werd je kind ooit opgenomen in het ziekenhuis en zo ja, om welke reden?

5 - OVERIGE GEZONDHEIDSGEGEVENS

Gelieve hieronder zoveel mogelijk groeigegevens van je kind in te vullen.

Datum van de meting - lengte in cm - gewicht in kg < 2 jaar: gelieve alle groeigegevens in te vullen > 2 jaar: gelieve de groeigegevens weer te geven van elke zes maanden (geboorte, 6 maanden, 1 jaar, anderhalf jaar ...)

Heeft je kind als baby reflux gehad?

Maakt je kind vlot stoelgang en hoe vaak per week?

Heeft je kind eczeem?

Heeft je kind een normale ontwikkeling en zo neen, specifieer aub?

Gebeurden er reeds onderzoeken bij je kind?

Bij welke artsen of ziekenhuizen kunnen we de resultaten opvragen?

Zijn er allergieën of andere ziektebeelden bij jezelf, broertjes/zusjes of andere naaste familieleden?

Mama

Papa

Broertjes/zusjes

Naam en geboortejaar invullen

Hartelijk dank voor het invullen van deze lijst. Tot gauw in het kinderallergiecentrum!

Met vriendelijke groeten,

Het kinderallergieteam

Barbara De Wilde - kinderarts

Jasmine Leus - kinderarts

Marlies Van de Voorde - kinderarts

Evelien De Geest - administratief verantwoordelijke

Linsey Notte - verpleegkundige

Charlotte Matton - diëtiste

Ik ga akkoord met de gebruiksvoorwaarden en de privacyverklaring.

Je ontvangt een bevestigingsmail nadat je dit formulier succesvol hebt verstuurd. Bekijk ook zeker de spam-folder in je inbox.