Pediatrie
Beste ouder(s)
Jullie hebben een eerste afspraak in het kinderallergiecentrum van AZ Maria Middelares. Om deze raadpleging zo vlot mogelijk te laten verlopen, bereiden wij het dossier van je zoon/dochter voor aan de hand van een vragenlijst. Mogen wij je vragen deze lijst zo nauwkeurig mogelijk in te vullen?
Om privacyredenen mag de naam van je kind niet vermeld worden in e-mailverkeer en wordt er gecommuniceerd via een uniek patiëntennummer.
1 - AANMELDING
2 - DE LEEFWERELD VAN JE KIND
2.1 Door wie werd je kind opgevangen voor het naar school ging?
Selecteer het aantal dagen per week
2.6 Informatie i.v.m. de slaapkamer van je kind
3 - VOEDING VAN JE KIND
3.1 Algemeen
Wat eet en drinkt je kind op dit moment?
3.3 Overgevoeligheidsreacties
Indien neen, ga verder naar 4
4 - MEDISCHE GEGEVENS
4.1 Vertering
4.2 Gedrag en slapen
4.3 De huid
Gemiddeld aantal dagen per week of maand
4.4 De luchtwegen
4.5 Overige gezondheidsgegevens
Zijn er allergieën of andere ziektebeelden bij jezelf, broertjes/zusjes of andere naaste familieleden?
Naam en geboortejaar invullen
Hartelijk dank voor het invullen van deze lijst. Tot gauw in het kinderallergiecentrum!
Met vriendelijke groeten,
Het kinderallergieteam
Barbara De Wilde - kinderarts
Jasmine Leus - kinderarts
Marlies Van de Voorde - kinderarts
Evelien De Geest - administratief verantwoordelijke
Linsey Notte - verpleegkundige
Charlotte Matton - diëtiste
Je ontvangt een bevestigingsmail nadat je dit formulier succesvol hebt verstuurd. Bekijk ook zeker de spam-folder in je inbox.
Zorgaanbod
Patiënten
Bezoekers
Professionals
Over ons
Contact