Vragenlijst nieuwe allergiepatiënt 2,5 - 5 jaar

Beste ouder(s)

Jullie hebben een eerste afspraak in het kinderallergiecentrum van AZ Maria Middelares. Om deze raadpleging zo vlot mogelijk te laten verlopen, bereiden wij het dossier van je zoon/dochter voor aan de hand van een vragenlijst. Mogen wij je vragen deze lijst zo nauwkeurig mogelijk in te vullen?

Om privacyredenen mag de naam van je kind niet vermeld worden in e-mailverkeer en wordt er gecommuniceerd via een uniek patiëntennummer.

Uniek patiëntennummer

E-mailadres

1 - AANMELDING

1.1 Hoe vond je de weg naar het kinderallergiecentrum? We komen op eigen initiatief.Wij komen op aanraden van kennissen en/of familieleden.Wij werden doorverwezen door onze huisarts.Wij werden doorverwezen door een specialist.

Gegevens van de huisarts

Naam arts

Voornaam arts

Straat + nummer

Postcode

Gemeente

Telefoon huisarts

Gegevens van de specialist

Ziekenhuis

Naam specialist

Voornaam specialist

Straat + nummer

Postcode

Gemeente

Telefoon specialist

1.4 Omwille van welke klacht(en) meld je je kind aan in het kinderallergiecentrum (meerdere antwoorden zijn mogelijk)? HuidprobleemVermoeden voedselallergie of- intolerantieTerugkerende buikpijn en/of voedingsproblemenHoesten, piepen en/of andere ademhalingsproblemenAnafylaxie/acute allergische reactieNeus-, keel-, en/of oorproblemenOogproblemenFrequente koortsepisodes

Sinds welke leeftijd heeft je kind één of meerdere van deze gezondheidsproblemen?

2 - DE LEEFWERELD VAN JE KIND

2.1 Door wie werd je kind opgevangen voor het naar school ging?

Mama en/of papa

Selecteer het aantal dagen per week

Grootouders

Selecteer het aantal dagen per week

Onthaalouder

Selecteer het aantal dagen per week

Kinderdagverblijf

Selecteer het aantal dagen per week

Indien je kind naar onthaalouders of kinderdagverblijf ging/gaat, sinds welke leeftijd?

2.2 In welke kletuerklas zit je kind?

2.4 Komt je kind regelmati gin contact met dieren via grootouders/vrienden/hobby's? NeenKatHondKonijnCaviaHamsterPaardKippen/vogels

2.5 Komt je kind in contact met sigarettenrook? NeenEén of beide ouders roken buitenshuis.Eén of beide ouders roken binnenshuis.Er is enkel contact met sigarettenrook via andere personen. (specifieer hieronder)

2.6 Informatie i.v.m. de slaapkamer van je kind

Ligt er vast tapijt?

Liggen er veel knuffels?

Zijn er open kleerkasten?

Zijn er open boekenrekken/speelgoedbakken?

2.7 Sport je kind buiten school en zo ja, welke sport(en) en hoeveel uren/week in totaal?

2.8 Heeft je kind andere hobby's naast sporten en zo ja, welke?

3 - VOEDING VAN JE KIND

3.1 Algemeen

Kreeg je kind borstvoeding en zo ja, hoelang?

Werden/worden tijdens de borstvoedingsperiode bepaalde voedingswaren gemeden door mama en zo ja, welke?

Wat eet en drinkt je kind op dit moment?

Ontbjit

Website

Avondmaal

Tussendoortje

Volgt je kind een dieet

Welk dieet?

3.3 Overgevoeligheidsreacties

Met welke van onderstaande ingrediënten kwam je kind reeds in contact (sedert de geboorte)? Hazelnoot (bv. chocopasta)Pinda (bv. pindakaas, arachideolie)KippeneiVisSchaaldieren (bv. garnaal, scampi, krab)Weekdieren (bv. mossel)SojaSesam (bv. in brood)Tarwe

Heb je ooit ernstige overgevoeligheidsreacties opgemerkt bij je kind tijdens of onmiddellijk na een maaltijd en zo ja, welke?

Indien neen, ga verder naar 4

Hoe oud was je kind op het ogenblik van de eerste overgevoeligheidsreactie?

Welke symptomen ontwikkelde je kind? Roodheid in het gelaatZwelling in het gelaatHoesten, kuchen, piepen en/of heesheidBrakenDiarreeSufheid, viel in slaapPaniekerig gedragWeigerde verder te etenAndere

Hoe snel na de maaltijd ontstonden de symptomen?

De symptomen onstonden na het eten/drinken van:

Hebben jullie je kind ooit medicatie moeten toedienen naar aanleiding van een overgevoeligheidsreactie op voeding, en zo ja welke?

Heeft je kind ooit dringende medische hulp nodig gehad naar aanleiding van een overgevoeligheidsreactie op voeding?

Welke hulp?

4 - MEDISCHE GEGEVENS

4.1 Vertering

Hoe frequent maakt je kind stoelgang?

Heeft je kind last van harde stoelgang?

Klaagt je kind vaak over diarree?

Klaagt je kind vaak over buikpijn, en zo ja hoe frequent?

Wordt je kind wakkeer door buikpijnklachten?

Onderbreekt je kind zijn activiteiten door de buikpijn?

Heeft je kind in het kader van deze buikpijn soms pijnstilling nodig?

Verdwijnt de buikpijn na stoelgang maken?

Is de stoelgang van je kind soms vermengd met bloed?

Braakt je kind soms?

Hoe frequent braakt je kind?

4.2 Gedrag en slapen

Hoeveel uren slaapt je kind 's nachts aan één stuk door?

Is je kind actief/speels of eerder weinig actief/vaak moe?

Klaagt je kind vaak over hoofdpijn?

Hoe vaak klaagt je kind over hoofdpijn?

4.3 De huid

Heeft je kind eczeem?

Sinds welke leeftijd heeft je kind eczeem?

Op welke plaatsen van het lichaam is er eczeem? Verspreid over het hele lichaamElleboog- en knieplooienPolsen en voetjesGelaatAndere

Is het eczeem meer aanwezig in bepaalde seizoenen?

Smeer je je kind in met een voedende crème en zo ja, wat is de naam van het gebruikte product?

Werd je kind reeds behandeld met een crème die cortisone bevat en zo ja, wat is de naam van het gebruikte product?

Hoe frequent smeer je je kind in met een crème die cortisone bevat?

Welke zeep/badolie gebruik je om je kind te wassen?

Gebruik je bij het wassen van de kleren van je kind wasverzachter?

Heeft je kind veel jeuk, en zo ja, wordt hierdoor de slaap verstoord?

Krijgt je kind soms jeukwerende medicatie en zo ja, wat is de naam van het gebruikte product?

Hoe frequent wordt de jeukwerende medicatie toegediend?

Gemiddeld aantal dagen per week of maand

Werd bij je kind de diagnose "urticaria of netelroos" gesteld?

Waren de netelroosletsels verspreid over het volledige lichaam of beperkt tot enkele plaatsen?

Hoe lang bleven de netelroosletsels aanwezig?

Heb je je kind medicatie moeten toedienen of verdwenen de letsels spontaan?

Had je kind in de twee weken voor de netelroosletsels opkwamen medicatie ingenomen of een virusinfectie gehad?

4.4 De luchtwegen

Heeft je kind frequent last van een verstopte en/of lopende neus en zo ja, welke behandeling(en) kreeg je kind hiervoor?

Heeft je kind reeds een oorontsteking gehad en zo ja, hoe vaak en vanaf welke leeftijd?

Hoest je kind vaak en zo ja, sinds welke leeftijd?

Hoest je kind vaak ’s nachts en zo ja, wordt hij/zij wakker door het hoesten?

Braakt je kind in aansluiting met hoestbuien?

Worden de lipjes van je kind soms blauw tijdens hoestbuien?

Heeft je kind reeds medicatie gekregen tegen het hoesten? Neusspoelingen met fysiologisch waterAërosol (verneveling)Puffs (doseeraërosol via voorzetkamer)HoestsiroopAndere

Wat was het effect van de hierboven beschreven medicatie? De klachten verdwenen volledig.De klachten namen gedeeltelijk af.De klachten verdwenen volledig maar herbegonnen na stop van de behandeling.

Heb je bij je kind reeds een piepende ademhaling opgemerkt?

Heeft je kind vaak koorts?

Heeft je kind reeds plotse ademnood gehad in die mate dat je dringend contact opnam met een arts?

Heeft je kind reeds antibiotica ingenomen en zo ja, wat is de naam van het gebruikte antibioticum?

4.5 Overige gezondheidsgegevens

Gelieve de groeigegevens weer te geven van elke zes maanden (geboorte, 6 maanden, 1 jaar, 1,5 jaar, …).

Wordt je kind gevaccineerd volgens het standaard vaccinatieschema?

Krijgt je kind momenteel medicatie en zo ja, welke?

Gebeurden er reeds onderzoeken bij je kind en zo ja, welke onderzoeken? HuidtestenLongfotoZuurtegraadmeting (pH-metrie)ZweettestAndere

Bij welke artsen/ziekenhuizen kunnen we de resultaten opvragen?

Werd je kind reeds opgenomen in een ander ziekenhuis en zo ja waar?

Zijn er allergieën of andere ziektebeelden bij jezelf, broertjes/zusjes of andere naaste familieleden?

Mama

Papa

Broertjes/zusjes

Naam en geboortejaar invullen

Hartelijk dank voor het invullen van deze lijst. Tot gauw in het kinderallergiecentrum!

Met vriendelijke groeten,

Het kinderallergieteam

Barbara De Wilde - kinderarts

Jasmine Leus - kinderarts

Marlies Van de Voorde - kinderarts

Evelien De Geest - administratief verantwoordelijke

Linsey Notte - verpleegkundige

Charlotte Matton - diëtiste

Ik ga akkoord met de gebruiksvoorwaarden en de privacyverklaring.

Je ontvangt een bevestigingsmail nadat je dit formulier succesvol hebt verstuurd. Bekijk ook zeker de spam-folder in je inbox.