Vragenlijst nieuwe allergiepatiënt 2,5 - 5 jaar

Beste ouder(s)

Jullie hebben een eerste afspraak in het kinderallergiecentrum van AZ Maria Middelares. Om deze raadpleging zo vlot mogelijk te laten verlopen, bereiden wij het dossier van je zoon/dochter voor aan de hand van een vragenlijst. Mogen wij je vragen deze lijst zo nauwkeurig mogelijk in te vullen?

Om privacyredenen mag de naam van je kind niet vermeld worden in e-mailverkeer en wordt er gecommuniceerd via een uniek patiëntennummer.

1 - AANMELDING

2 - DE LEEFWERELD VAN JE KIND

2.1 Door wie werd je kind opgevangen voor het naar school ging?

Selecteer het aantal dagen per week

Selecteer het aantal dagen per week

Selecteer het aantal dagen per week

Selecteer het aantal dagen per week

2.6 Informatie i.v.m. de slaapkamer van je kind

3 - VOEDING VAN JE KIND

3.1 Algemeen

Wat eet en drinkt je kind op dit moment?

3.3 Overgevoeligheidsreacties

Indien neen, ga verder naar 4

4 - MEDISCHE GEGEVENS

4.1 Vertering

4.2 Gedrag en slapen

4.3 De huid

Gemiddeld aantal dagen per week of maand

4.4 De luchtwegen

4.5 Overige gezondheidsgegevens

Zijn er allergieën of andere ziektebeelden bij jezelf, broertjes/zusjes of andere naaste familieleden?

Naam en geboortejaar invullen

Hartelijk dank voor het invullen van deze lijst. Tot gauw in het kinderallergiecentrum!

Met vriendelijke groeten,

Het kinderallergieteam

Barbara De Wilde - kinderarts

Jasmine Leus - kinderarts

Marlies Van de Voorde - kinderarts

Evelien De Geest - administratief verantwoordelijke

Linsey Notte - verpleegkundige

Charlotte Matton - diëtiste

Je ontvangt een bevestigingsmail nadat je dit formulier succesvol hebt verstuurd. Bekijk ook zeker de spam-folder in je inbox.