Vragenlijst nieuwe allergiepatiënt < 1 jaar

Beste ouder(s)

Jullie hebben een eerste afspraak in het kinderallergiecentrum van AZ Maria Middelares. Om deze raadpleging zo vlot mogelijk te laten verlopen, bereiden wij het dossier van je zoon/dochter voor aan de hand van een vragenlijst. Mogen wij je vragen deze lijst zo nauwkeurig mogelijk in te vullen.

Om privacyredenen mag de naam van je kind niet vermeld worden in e-mailverkeer en wordt er gecommuniceerd via een uniek patiëntennummer.

Uniek patiëntennummer

E-mailadres

1. AANMELDING

1.1 Hoe vond je de weg naar het kinderallergiecentrum? Wij komen op eigen initiatief.Wij komen op aanraden van kennissen en/of familieleden.Wij werden doorverwezen door onze huisarts.Wij werden doorverwezen door een specialist.

1.2 Gegevens van de huisarts

Huisarts?

Naam huisarts

Voornaam huisarts

Straat + nummer

Postcode

Gemeente

Telefoonnummer huisarts

1.3 Gegevens van de specialist

De specialist

Ziekenhuis

Straat + nummer

Postcode

Gemeente

Telefoonnummer specialist

1.4 Klachten

Omwille van welke klacht(en) meld je je kind aan in het kinderallergiecentrum?

Meerdere antwoorden zijn mogelijk

HuilbabyVermoeden voedselallergie of -intolerantieHuidprobleemHoesten, piepen en/of andere ademhalingsproblemenAnafylaxie/acute allergische reactieNeus-, keel- en/of oorproblemenFrequente koortsepisodes

Sinds welke leeftijd heeft je kind één of meerdere van deze gezondheisproblemen?

2 LEEFWERELD VAN JE KIND

2.1 Wie zorgt overdag voor je kind?

Mama en/of papa

Selecteer het aantal dagen per week.

Grootouders

Selecteer het aantal dagen per week.

Onthaalouder

Selecteer het aantal dagen per week.

Kinderdagverblijf

Selecteer het aantal dagen per week.

Indien je kind naar een onthaalouder of kinderdagverblijf gaat, sinds welke leeftijd?

2.3 Komt je kind regelmatig in contact met dieren via grootouders/onthaalouder/kinderdagverblijf? NeeKatHondKonijnCaviaHamsterPaardKippen/vogels

2.4 Komt je kind in contact met sigarettenrook? NeeEén of beide ouders roken buitenshuis.Eén of beide ouders roken binnenhuis.Er is enkel contact met sigarettenrook via andere personen. (specifieer hieronder)

2.5 Informatie i.v.m. de slaapkamer van je kind

Ligt er vast tapijt?

Liggen er veel knuffels?

Zijn er open kleerkasten?

Zijn er open boekenrekken/speelgoedbakken?

3. VOEDING VAN JE KIND

3.1 Melkvoeding

Kreeg/krijgt je kind borstvoeding en zo ja, hoelang?

Werden/worden tijdens de borstvoedingsperiode bepaalde voedingswaren gemeden door mama en zo ja, welke?

Welke melkvoeding krijgt je kind op dit moment?

In geval je poedermelk geeft, wat is de naam van de melkvoeding en hoeveel drinkt je kind per dag?

Werd er gewisseld van poedermelk, en zo ja op welke leeftijd en om welke reden(en)?

Krijgt je kind nog nachtvoedingen (tussen 23 en 6uur)? NeeJa, ons kind drinkt 1 keer per nachtJa, ons kind drinkt meerdere keren per nacht

3.2 Vaste voeding

3.2.1 Groente(pap)

Mijn kind eet groente(pap)

De groenten werden reeds gecombineerd met:

(met deze vraag proberen we zicht te krijgen met welke allergenen je kind reeds in contact kwam)

AardappelDeegwarenKippeneiVisVleesAndere

Sinds welke leeftijd eet je kind groente(pap)?

Hoeveel groente(pap) eet je kind gemiddeld?

Voegen jullie vetstof toe aan de groente(pap)?

3.2.2 Fruit(pap)

Mijn kind eet fruit(pap)

Mijn kind eet fruit(pap) met Koek/granenRijstvlokkenAndere

Sinds welke leeftijd eet je kind fruit(pap)?

Hoeveel fruit(pap) eet je kind gemiddeld?

3.2.3 Brood/koekjes

Mijn kind eet brood/koekjes

Sinds welke leeftijd eet je kind brood of koekjes?

3.3 Overgevoeligheidsreacties

Heb je ooit ernstige overgevoeligheidsreacties opgemerkt bij je kind tijdens of onmiddellijk na een maaltijd en zo ja, welke?

Indien nee, ga verder naar 4

Hoe oud was je kind op het ogenblik van de eerste overgevoeligheidsreactie?

Welke symptomen ontwikkelde je kind? Roodheid in het gelaatZwelling in het gelaatHoesten, kuchen, piepen en/of heesheidBrakenSufheid, viel in slaapPaniekerig gedragWeigerde verder te etenAndere

Hoe snel na de maaltijd ontstonden de symptomen?

De symptomen onstonden na het eten/drinken van:

Hebben jullie je kind ooit medicatie moeten toedienen naar aanleiding van een overgevoeligheidsreactie op voeding, en zo ja welke?

Heeft je kind ooit dringende medische hulp nodig gehad naar aanleiding van een overgevoeligheidsreactie op voeding?

Welke hulp?

bv. huisharts, spoedarts ...

4. MEDISCHE GEGEVENS

4.1 Vertering

Hoe frequent maakt je kind stoelgang?

Heeft je kind last van harde stoelgang?

Is de stoelgang van je kind soms vermengd met bloed?

Heeft je kind last van diarree?

Braakt je kind soms grotere hoeveelheden?

4.2 Gedrag en slapen

Is je kind vaak lastig/onrustig en zo ja, hoeveel uren/dag gemiddeld?

Huilt je kind vaak ontroostbaar, en zo ja, hoeveel uren/dag gemiddeld?

Ontstaat het lastige gedrag/huilgedrag in aansluiting met de maaltijden of treedt het op onafhankelijk van de voedselinname?

Hoeveel uren slaapt je kind 's nachts aan één stuk door?

4.3 De huid

Heeft je kind eczeem en zo ja, sinds welke leeftijd?

Op welke plaatsen van het lichaam is er eczeem? Verspreid over het hele lichaamElleboog- en knieplooienPolsen en voetjesGelaatAndere

Smeer je je kind in met een voedende crème en zo ja, wat is de naam van het gebruikte product?

Hoe frequent smeer je je kind in met een voedende crème?

Werd je kind reeds behandeld met een crème die cortisone bevat en zo ja, wat is de naam van het gebruikte product?

Hoe frequent smeer je je kind in met een crème die cortisone bevat?

Welke zeep/badolie gebruik je om je kind te wassen?

Gebruik je bij het wassen van de kleertjes van je kind wasverzachter en zo ja, welke?

Heeft je kind frequent jeuk en zo ja, wordt hierdoor de slaap verstoord?

Krijgt je kind soms jeukwerende medicatie en zo ja, wat is de naam van het gebruikte product?

Hoe frequent wordt de jeukwerende medicatie toegediend?

4.4 De luchtwegen

Heeft je kind vaak luchtwegproblemen? JaNee (ga verder naar 4.5)

Heeft je kind frequent last van een verstopte en/of lopende neus en zo ja, welke behandeling(en) kreeg je kind hiervoor?

Heeft je kind reeds een oorontsteking gehad en zo ja, hoe vaak en vanaf welke leeftijd?

Hoest je kind vaak en zo ja, sinds welke leeftijd?

Hoest je kind vaak ’s nachts en zo ja, wordt hij/zij wakker door het hoesten?

Braakt je kind in aansluiting met hoestbuien?

Worden de lipjes van je kind soms blauw tijdens hoestbuien?

Heeft je kind reeds medicatie gekregen tegen het hoesten? Neusspoelingen met fysiologisch waterAërosol (verneveling)Puffs (doseeraërosol via voorzetkamer)HoestsiroopAndere

Wat was het effect van de hierboven beschreven medicatie? De klachten verdwenen volledig.De klachten namen gedeeltelijk af.De klachten verdwenen volledig maar herbegonnen na stop van de behandeling.

Heb je bij je kind reeds een piepende ademhaling opgemerkt?

Heeft je kind reeds plotse ademnood gehad in die mate dat je dringend contact opnam met een arts?

Heeft je kind vaak koorts?

Heeft je kind reeds antibiotica ingenomen en zo ja, wat is de naam van het gebruikte antibioticum?

4.5 Overige gezondheidsgegevens

Gelieve onderstaand zoveel mogelijk groeigegevens van je kind in te vullen (datum van de meting – lengte in cm – gewicht in kg).

Wordt je kind gevaccineerd volgens het standaard vaccinatieschema?

Krijgt je kind momenteel medicatie en zo ja, welke?

Gebeurden er reeds onderzoeken bij je kind en zo ja, welke onderzoeken? HuidtestenLongfotoZuurtegraadmeting (pH-metrie)ZweettestAndere

Bij welke artsen/ziekenhuizen kunnen we de resultaten opvragen?

Werd je kind reeds opgenomen in een ander ziekenhuis en zo ja waar?

Zijn er allergieën of andere ziektebeelden bij jezelf, broertjes/zusjes of andere naaste familieleden?

Mama

Papa

Broertjes/zusjes

Naam en geboortejaar invullen

Hartelijk dank voor het invullen van deze lijst. Tot gauw in het kinderallergiecentrum!

Met vriendelijke groeten,

Het kinderallergieteam

Barbara De Wilde - kinderarts

Jasmine Leus - kinderarts

Marlies Van de Voorde - kinderarts

Evelien De Geest - administratief verantwoordelijke

Linsey Notte - verpleegkundige

Charlotte Matton - diëtiste

Ik ga akkoord met de gebruiksvoorwaarden en de privacyverklaring.

Je ontvangt een bevestigingsmail nadat je dit formulier succesvol hebt verstuurd. Bekijk ook zeker de spam-folder in je inbox.

Vragenlijst nieuwe allergiepatiënt <1 jaar

Vragenlijst nieuwe allergiepatiënt < 1 jaar