Vragenlijst nieuwe allergiepatiënt < 1 jaar

Beste ouder(s)

Jullie hebben een eerste afspraak in het kinderallergiecentrum van AZ Maria Middelares. Om deze raadpleging zo vlot mogelijk te laten verlopen, bereiden wij het dossier van je zoon/dochter voor aan de hand van een vragenlijst. Mogen wij je vragen deze lijst zo nauwkeurig mogelijk in te vullen.

Om privacyredenen mag de naam van je kind niet vermeld worden in e-mailverkeer en wordt er gecommuniceerd via een uniek patiëntennummer.

1. AANMELDING

1.2 Gegevens van de huisarts

1.3 Gegevens van de specialist

1.4 Klachten

Meerdere antwoorden zijn mogelijk

2 LEEFWERELD VAN JE KIND

2.1 Wie zorgt overdag voor je kind?

Selecteer het aantal dagen per week.

Selecteer het aantal dagen per week.

Selecteer het aantal dagen per week.

Selecteer het aantal dagen per week.

2.5 Informatie i.v.m. de slaapkamer van je kind

3. VOEDING VAN JE KIND

3.1 Melkvoeding

3.2 Vaste voeding

3.2.1 Groente(pap)

(met deze vraag proberen we zicht te krijgen met welke allergenen je kind reeds in contact kwam)

3.2.2 Fruit(pap)

3.2.3 Brood/koekjes

3.3 Overgevoeligheidsreacties

Indien nee, ga verder naar 4

bv. huisharts, spoedarts ...

4. MEDISCHE GEGEVENS

4.1 Vertering

4.2 Gedrag en slapen

4.3 De huid

4.4 De luchtwegen

4.5 Overige gezondheidsgegevens

Gelieve onderstaand zoveel mogelijk groeigegevens van je kind in te vullen (datum van de meting – lengte in cm – gewicht in kg).

Zijn er allergieën of andere ziektebeelden bij jezelf, broertjes/zusjes of andere naaste familieleden?

Naam en geboortejaar invullen

Hartelijk dank voor het invullen van deze lijst. Tot gauw in het kinderallergiecentrum!

Met vriendelijke groeten,

Het kinderallergieteam

Barbara De Wilde - kinderarts

Jasmine Leus - kinderarts

Marlies Van de Voorde - kinderarts

Evelien De Geest - administratief verantwoordelijke

Linsey Notte - verpleegkundige

Charlotte Matton - diëtiste

Je ontvangt een bevestigingsmail nadat je dit formulier succesvol hebt verstuurd. Bekijk ook zeker de spam-folder in je inbox.