Vakantiedialyse aanvraag door patiënt

Gegevens in te vullen door de patiënt.

IDENTIFICATIEGEGEVENS VAN DE PATIËNT

+ landcode indien nodig

IN GEVAL VAN PROBLEMEN

MUTUALITEITS- OF VERZEKERINGSGEGEVENS

Stuur hier jouw digitale versie van je Europese ziekteverzekeringskaart (EZVK) of goedkeuring van de betalende instantie door. Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB. Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx.

HUIDIG HEMODIALYSE CENTRUM

Je ontvangt een bevestigingsmail nadat je dit formulier succesvol hebt verstuurd. Bekijk ook zeker de spam-folder in je inbox.