Aanvraagformulier dagziekenhuis voor de geriatrische patiënt

Oudere patiënten kunnen in ons dagziekenhuis terecht voor zorg op maat door een multidisciplinair team in een seniorvriendelijke omgeving. Tijdens één dagopname organiseren we meerdere consultaties, onderzoeken, therapieën, revalidatieactiviteiten en preventieve adviezen.

GEGEVENS PATIËNT

GEGEVENS HUISARTS

AANVRAAG DAGOPNAME

Indien recente laboresultaten. Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB. Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx xls xlsx xml.

Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB. Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf docx xls xlsx xml.

Je ontvangt een bevestigingsmail nadat je dit formulier succesvol hebt verstuurd. Bekijk ook zeker de spam-folder in je inbox.