Geriatrics Day Hospital request | AZ Maria Middelares

Aanvraagformulier dagziekenhuis voor de geriatrische patiënt

Oudere patiënten kunnen in ons dagziekenhuis terecht voor zorg op maat door een multidisciplinair team in een seniorvriendelijke omgeving. Tijdens één dagopname organiseren we meerdere consultaties, onderzoeken, therapieën, revalidatieactiviteiten en preventieve adviezen.

Indien een veelheid aan onderzoeken nodig zijn, kan beslist worden om de onderzoeken te spreiden over twee afzonderlijke dagen.

GEGEVENS PATIËNT

Naam patiënt

Voornaam patiënt

Geboortedatum

Telefoon patiënt

Telefoon mantelzorger

GEGEVENS HUISARTS

Naam huisarts

Voornaam huisarts

Telefoon huisarts

E-mailadres huisarts

AANVRAAG DAGOPNAME

Programma

Zijn er bijkomende onderzoeken nodig? Nee Ja, functioneel bilan Ja, cognitief bilan Ja, evaluatie van de thuissituatie Andere (beschrijf hieronder)

Laboresultaten

Indien recente laboresultaten. Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB. Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx xls xlsx xml.

Medicatie

Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB. Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf docx xls xlsx xml.

Opmerkingen

I agree to the terms of use, privacy policy and cancellation terms.

Je ontvangt een bevestigingsmail nadat je dit formulier succesvol hebt verstuurd. Bekijk ook zeker de spam-folder in je inbox.